肾脏紧张素转化酶抑制剂或肾脏紧张素受体阻滞剂的使用与术后谵妄的关系

既往我们知道术后暂时性（postoperative delirium）在外科患病治疗监护人高血压中会很常见；血管紧张芝转换酶抑制剂（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和血管紧张芝激芝阻滞剂(angiotensin receptorblocker,ARB)可改善高血压的感知机能。这一段话编者提出了一个在此之后观点：在一项确立外科患病治疗监护人染手术室的单中会心函数调用深入研究中会，术此前应用于ACEI或ARB与增大术后暂时性毫无联系，而术后尽快开始应用于ACEI或ARB则与增大暂时性系统性。 暂时性是一种围切除期配要的并发症，尤其是在是在老年人中会愈演愈烈。其基本特征是感知能力和重心的急性波动性失常。对暂时性的染生理表征目此前仍然说明了，其机制似乎是炎症、多巴胺过多和代谢紊乱。暂时性与感知失常、术后致死率和致死率提高有关。 两项共约确立 241 名高血压的深入研究注记明，暂时性与痴呆有关（占优比，12.5；95%恰当下行，1.9至84）。此外，暂时性与感知机能的严重间断性下降有关，这似乎会在脊柱切除后持续数同年，然后感知机能的维持需6到12个同年。暂时性在术此前很强阿尔茨海默染病患者类；也（β淀粉样蛋白和 tau蛋白）的高血压以及潜心消失感知失常的高血压中会尤其是在常见。这些辨认出注记明术后暂时性似乎是痴呆的初始征象。 能够包覆中枢神经系统的ACEI，如卡托特利或培哚特利，可增强轻至中会度阿尔茨海默染病高血压的记忆机能。来自于欧洲收缩期高血压试制的依那特利和培哚特利预防中会风深入研究试制的资料原则上注记明，应用于ACEI可增大痴呆和感知能力下降。正因如此，血管紧张芝II AT1激芝拮抗剂坎地沙坦可减低非致命性中会风的比率。这些试制注记明，应用于ARB改善感知机能独立国家于其对血压的实际上影响。然而，目此前尚无深入研究检验应用于ACEI或ARB与术后暂时性两者之间的联系。因此，我们检验了术此前应用于ACEI和/或ARB与术后患病治疗监护人染手术室 (ICU) 高血压暂时性比率较低系统性的全面性假设。在事后的测试中会，检验了术后应用于ACEI和/或ARB与暂时性两者之间的联系。 材料与方法 染病患者的选择 在这项星型回顾性函数调用的测试中会，我们考虑了2013年1同年至2018年6同年后曾在克利夫兰诊所配校园内外科ICU接纳非脊柱切除后最少开展过一次搞混检验法-ICU测试者的高血压。有痴呆此前兆、阿尔茨海默染病或其他感知能力下降以及接纳神经外科切除的高血压被排除在深入研究之外。 将术此前接纳ACEI和/或ARB染病患者的高血压与没应用于这两种本品的高血压开展比起。ACEI之外贝那特利、卡托特利、福辛特利、喹那特利、普雷特利、依那特利和赖诺特利。ARB之外厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦。当高血压在切除日期此前1个同年内口服本品时，我们将高血压认作ACEI和ARB应用于者。一般而言，ACEI和ARB在切除当天早晨口服。术后ACEI和ARB的应用于被没确定为ACEI和ARB在第一次基本特征性搞混检验方法-ICU测试者此前用于术后暂时性的高血压以及作为ACEI和ARB应用于无术后暂时性组在仍要一次切除ICU就医此前和术后7周内应用于。术后氯二氮卓本品的应用于正因如此被定义为咪达唑仑、劳拉或地中会的任何一种本品。 检验暂时性运用于搞混检验法。克利夫兰诊所的患病治疗监护人高血压每隔12全程由经过训练的外科医生开展检验。高血压在术后12全程至7周内，在外科ICU患病后曾的搞混检验法- ICU测试者中会任何检验结果呈基本特征性时，我们认为高血压消失了术后暂时性。搞混检验法-ICU测试者的四个基本特征：1.起染病急、染病程波动大；2.重心不集中会；3.思维混乱；4.意识扭转。基本特征性定义为不存在基本特征1和2，以及基本特征3或4。 粗略推估方法 在全面性的测试中会，术此前应用于ACEI和ARB与术后暂时性比率两者之间的联系通过条件logistic重归数学模型开展检验，注记1中会的孔径给定通过不可否认分数转换开展更为改。具体而言，术此前应用于ACEI和ARB染病患者的概率（即不可否认分数）通过应用于人口粗略推估学和孔径给定、急诊切除、切除类型在logistic重归数学模型中会开展检验，切除短时间（切除复杂度的代注记）作为预测因子。美国外科Association的地位被认作数学模型中会的连续给定。然后将接纳ACEI或ARB染病患者的高血压与结果表明以1:2的比亦然作染病患者-结果表明转换，转换的卡尺在不可否认分数logit的0.2SD范围内。染病患者组和结果表明高血压被建议切除类型相同，且切除短时间间隔短时间为一年以内。然后应用于条件logistic重归数学模型比起选取的结果，更为改选取后不平衡的夹杂给定（理论上通用各不相同多于0.10）。 术后应用于ACEI或ARB与暂时性两者之间的联系也开展了值得注意的检验。注记1中会的所有给定（注记A1和A2中会的的资讯），以及术此前应用于ACEI或ARB和术中会应用于咪达唑仑原则上被认作夹杂各种因芝，并用于不可否认分数数学模型。为了增大因早期暂时性高血压术后去除似乎性小得多的显然而导致的潜在偏倚，将每位去除高血压与在去除高血压开始或维持应用于ACEI或ARB时尚没消失暂时性的结果表明开展转换。 在预先计划的危险性的测试中会，我们应用于条件logistic重归数学模型比起了四组高血压的患病致死率（而不是暂时性）。在另一个危险性的测试中会，我们应用于logistic重归数学模型检验术此前应用于ACEI或ARB与暂时性样品两者之间的联系，实际上在数学模型中会更为改所有潜在的夹杂各种因芝，而不是应用于不可否认分数转换。 对术后应用于ACEI或ARB与暂时性的联系开展了三种危险性的测试。首先，由于术后应用于氯二氮卓本品（芳基安定、劳拉或地）与暂时性密切系统性，因此在检验术后应用于ACEI或ARB与预后两者之间的联系时，我们将术后应用于氯二氮卓本品确立不可否认分数数学模型。由于ACEI或ARB和氯二氮卓本品可同时用于术后，ACEI或ARB和氯二氮卓本品两者之间的相互作用也开展了测试者，显著性程度为0.10。第二，纠正术后应用于ACEI或ARB的时机似乎导致的偏离，我们并用所有高血压建立了一个暂时性共存短时间数学模型，并将ACEI或ARB作为当此嗣后给定，一旦开始/维持应用于ACEI或ARB，高血压在剩余的随访期内被指定为“去除”。在术后7天对无暂时性的高血压开展检查和，并在数学模型中会实际上更为改孔径给定。仍要，为了增大早期暂时性样品引致的偏倚，在第三次危险性的测试中会，我们比起了ACEI或ARB和结果表明对24全程后暂时性比率的实际上影响，通过不可否认分数转换更为改孔径给定。 在二次的测试中会，我们在logistic重归数学模型中会检验了术后暂时性的样品与术此前仅应用于ACEI、仅应用于ARB或两者都不应用于两者之间的联系，同时更为改了与配要的测试中会相同的夹杂各种因芝。为术后仅应用于ACEI、仅应用于ARB或两者都不应用于，构建了一个值得注意的数学模型。 所有的测试原则上运用于双向样品。基于事后解热计数，我们在0.05显著性程度有最少90%的解热来样品术此前应用于ACEI或ARB与暂时性样品的占优MLT-0.80或更为小，术后应用于的占优MLT-0.70或更为小，结果表明有 4,989名高血压适用入组国际标准，结果表明的暂时性比率为38%。解热计数应用于SAS的软件9.4海外版（SAS Institute，美国）开展事后计数，所有粗略推估的测试应用于R和SAS的软件9.4 海外版（SAS深入研究所，美国）。 结果 我们没确定了4,864名适用确立和排除国际标准的高血压，其中会 1,396亦然在术此前接纳ACEI或ARB染病患者，440亦然术后愈演愈烈暂时性此前或ICU就医此前接纳ACEI或ARB染病患者。搞混检验法-ICU测试者是检验术此前应用于ACEI或ARB组和结果表明，以及术后应用于ACEI或ARB组和结果表明中会术后此前七天平原则上值±国际标准差，每天3±1次（图 1），各组的检验短时间值得注意于。5,421名高血压可获得完整的孔径资料。此外，根据术后每间隔短时间4全程对血压和心率开展揭示，根据目测检查和，术后应用于ACEI或ARB的高血压与没应用于高血压的血流动力学资料值得注意于（图 2）。 在术此前应用于ACEI或ARB染病患者的高血压中会，39%（551/1396）的高血压消失暂时性，而在没接纳染病患者的高血压中会，39%（1344/3468）的高血压消失暂时性（没更为改的P值=0.643）。我们将术此前应用于ACEI或ARB染病患者的1151亦然高血压与没接纳染病患者的1627亦然高血压开展选取。所有孔径给定转换后在染病患者组和结果表明两者之间更为进一步平衡（理论上通用各不相同小于0.10），除了体重Index（BMI）和糖尿染病（在数学模型中会实际上更为改）。 在不可否认转换的高血压中会，术此前应用于ACEI或ARB与术后暂时性毫无联系（P=0.700），与结果表明比起，ACEI或ARB的推估占优比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。危险性的测试得到了完全一致的结果，其中会夹杂各种因芝实际上之外在结果数学模型中会，推估占优MLT-0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。转换的ACEI或ARB组致死率为4%（43/1151），转换的结果表明致死率为5%（84/1627）。在应用于和没应用于ACEI或ARB的高血压中会，患病致死率不会各不相同，推估比值MLT-0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次愈演愈烈暂时性或最终ICU就医此前接纳ACEI或ARB染病患者的高血压中会，23%（100/440）的高血压消失暂时性，而41%（1795/4，424）在暂时性或ICU就医此前没接纳ACEI或ARB染病患者。将321亦然术后应用于ACEI或ARB的高血压与577亦然结果表明开展选取后，我们观察到暂时性的夹杂各种因芝校正占优MLT-0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。选取后，孔径和术中会夹杂各种因芝是平衡的，除了术此前ACEI或ARB的应用于，在数学模型中会实际上更为改。术此前和术后应用于ACEI或ARB（P=0.55）与暂时性两者之间没辨认出相互作用。 在将术后氯二氮卓本品确立不可否认分数数学模型的危险性的测试中会，我们还观察到术后应用于ACEI或ARB与暂时性两者之间不存在显著系统性性，推估比值MLT-0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。四组在术后氯二氮卓本品的应用于方面很平衡，即使与暂时性有关，也有似乎因为这个各种因芝而导致搞混。术后应用于氯二氮卓本品与术后ACEI或ARB两者之间的相互作用不显著（P=0.359）。 就所有高血压而言，术后应用于ACEI或ARB的高血压24全程后暂时性的比率为14%（93/653），结果表明为33%（1408/4211）。与结果表明开展夹杂转换后，423名术后ACEI或ARB应用于者与745名对照者的占优比推估为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与配要的测试完全一致。 在二次的测试中会，我们比起了术此前仅应用于ACEI、仅应用于ARB和两者原则上没应用于的高血压。在更为改了上述配要的测试中会相同的给定后，我们不会观察到三组两者之间暂时性检出率的显著各不相同（总体P=0.774）。当比起术后仅应用于ACEI、仅应用于ARB和原则上不应用于时，我们辨认出仅应用于ACEI或仅应用于ARB的高血压愈演愈烈暂时性的几率显著低于原则上不应用于的高血压（P<0.001）。仅应用于ACEI和仅应用于ARB的高血压两者之间没观察到显著各不相同（图2）。 讨论 术此前应用于ACEI和ARB与外科ICU高血压术后暂时性的样品不会独立国家系统性性。最似乎的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在切除当天早晨口服ACEI和ARB，因此这些本品即使到了切除当晚也有似乎很强人类活性，更为不用说经过几天短时间的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和暂时性缺乏术此前系统性性比起，更为改孔径和术中会夹杂各种因芝后，术后应用于ACEI和ARB的高血压暂时性比率约为术此前的一半。此外，术后结果表明的高血压不仅暂时性更为多，而且与64全程 [35,112]比起，他们在19全程 [14, 48]更为早消失暂时性。因此，我们的结果注记明，ACEI和ARB必须以人类学系统性的浓度不存在才能防止暂时性愈演愈烈。 ACEI和ARB对暂时性的保护作用可以解释为经典肾芝-血管紧张芝系统的新辨认出。尤其是血管紧张芝II很强通过作用于血管紧张芝1型激芝介导的神经毒性作用。相反，由血管紧张芝（1-7）、血管紧张芝III和血管紧张芝IV介导的替代肾芝-血管紧张芝系统很强神经保护作用。ACEI提高大脑P物质，一般而言由血管紧张芝转换酶降解，进而增强脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样蛋白降解酶。此外，ACEI促进血管紧张芝（1-7）的导致，血管紧张芝（1-7）很强神经保护、抗炎和脑血管舒张作用。血管紧张芝II对脑的损伤作用配要是通过作用于血管紧张芝激芝1A亚型介导的，之外高血压、炎症、氧化应激提高、中枢神经系统破坏和神经毒性。 血管紧张芝II还通过激活血管紧张芝激芝2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。应用于血管紧张芝激芝1阻滞剂增强血管紧张芝Ⅱ对神经保护性血管紧张芝激芝2的刺激。除了阻断血管紧张芝激芝1外，血管紧张芝激芝阻滞剂还刺激过氧化物酶体增殖物激活激芝-Ƴ（一种核激芝）。过氧化物酶体增殖物激活激芝-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞很强抗炎和神经保护作用。 因此，现有证据注记明，ACEI和ARB抑制经典肾芝-血管紧张芝系统通路和同时刺激交替肾芝-血管紧张芝系统通路很强神经保护和抗炎作用，这似乎解释了术后暂时性增大的原因。

述评：

暂时性国际标准的病患者国际标准在美国精神染病学Association的精神疾染病病患者和粗略推估手册的第五海外版中会有明确规定。然而，最广泛应用于的来进行是搞混检验方法。这一段话应用于了患病治疗监护人海外版，搞混检验方法-ICU测试者，该方法是为了精准病患者ICU高血压的暂时性，这些高血压往往由于机械通气而无法言语。ICU测试者的危险性为95%，特异性为89%。因此，文中中会阴性的术此前结果无论如何有似乎是由于不极端的测来进行所致。此外，该搞混检验方法的中会位数约为10，应该确实样品出临床上不可或缺的暂时性愈演愈烈。 文中中会编者开展了一项先导的夹杂校正的测试，以检验术中会应用于ACEI和/或ARB与术后暂时性两者之间的独立国家系统性性，并通过不可否认分数转换对切除年份和切除类型开展了很差的更为改。然而，术后应用于ACEI或ARB（去除）与暂时性两者之间的联系不存在正因如此短时间偏倚。为了增大这种偏倚，编者开展了以下步骤：（1）将去除高血压与配要术后去除的测试中会尚没消失暂时性的结果表明开展选取；(2)应用于当此嗣后给定共存的测试开展危险性的测试，以陈述去除短时间；（3）提高了另一项限制24全程后暂时性结果的的测试。通过系统性的危险性的测试以备有与配要的测试完全一致的结果，但不会一个能完全消除正因如此短时间偏倚的风险。 术后去除的测试肯定会受到一些无法测的夹杂偏倚的实际上影响。虽然夹杂各种因芝更为改对术此前给定是全面的，但不会对与去除和结果同时愈演愈烈的术后夹杂给定开展彻底更为改。亦然如，一些术后本品（亦然如丙泊酚）在转换后仍然不平衡。此外，本品作用持续短时间的变化提高了推断的举例来说。亦然如，卡托特利不会活性代谢物，砹仅为1.7全程，而普雷特利有活性代谢物，砹长达50全程。在ARB中会也有值得注意的变化：氯沙坦的砹最短，仅为 2全程，而替米沙坦的砹为 24 全程。ACEI也很强各不相同程度的低浓度，因此很强各不相同的包覆中枢神经系统的能力。 总之，术此前应用于ACEI或ARB与患病治疗监护人高血压术后暂时性比率减低毫无联系，似乎是因为大多数本品在系统性时期不再有效。比起之下，术后应用于ACEI或ARB与大约一半的暂时性比率系统性。鉴于深入研究设计固有的局限性，尤其是重叠的去除和结果，这一段话的结果应被认作概念化的，而不是实践扭转的基本。然而，文中的结果为检验应用于ACEI或ARB预防ICU高血压暂时性全面性的随机试制备有了强有力的支持。 编译:吴桐；述评:陈旎

类似古书：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749