民政部手把手教你做：养老机构老年人潜能评估（含详细表格）

年过政府机构学龄从前并能评量目 次

一、覆盖范围

二、法规普遍性举借助于邮件

三、术语里和并不一定

四、评量修订本

五、评量允许

六、评量所称标制度化

七、评量新方法与工具箱

八、评量服务器端与施行

九、评量结果

十、评量年度报告

十一、评量结果不领域

十二、维修服务所称派与优化

概要 A 学龄从前并能评量大体讯息所列

概要 B 学龄从前并能评量所列

概要 C 学龄从前并能评量结果类别推定新标准

概要 D 年过政府机构学龄从前小心生态因素评量建所设项目

概要 E 学龄从前并能(及模板)评量年度报告

学龄从前并能评量

一、 覆盖范围

本新标准了学龄从前并能评量实习的评量目的与不应以、评量允许、评量制度化、评量新方法与工具箱、评量服务器端与施行、评量结果、评量年度报告、评量结果不领域、维修服务所称派与优化等允许。

本新标准适用覆盖范围于学龄从前并能评量实习。

二、 法规普遍性举借助于邮件

下列邮件对原于邮件的不领域是必不可再加的。凡是未收定于的举借助于邮件，仅所未收定于的旧版本适用覆盖范围原于邮件。凡是不未收定于的举借助于邮件，其最新旧版本(都略有有的修正单)适用覆盖范围原于邮件。

MZ/T 039 学龄从前并能评量

三、术语里和并不一定

(一)并能

个体顺利启动某一社会活动所必须的层面条件。

(二)常常社会活动

个体为实际上与世隔绝而每天必须反复展开的、最大体的、具特质的眼睛手势群，即启动吞食、喝中水、润色、扶掉服、如厕操控、酒醉、床吊重新分配、行驶、上下过道等日常社会活动的并能。

(三)自觉

一个人在层面新功能、不当、歇斯底里等多方面的所列现。

(四)至极无自我意识与联系

个体在自我意识低中水平、记忆力、助听器、联系交流会等多方面的并能。

(五)人际人关系加入

个体与周围年轻人和生态的人关系与交流会的并能，都有与世隔绝并能、实习并能、一段时间/紧致定向、人物形象定向、人际人关系交往并能。

(六)小心生态因素

泛所称那些破坏生态并伤及人类与世隔绝和求生存的不利生态因素，是上升普遍性疾病或丧生时有发生的某种程度的生态因素。

四、评量修订本

(一) 评量目的

备有学龄从前年过眼科维修服务的主要细节和允许，备有出院、进到院、开刀维修服务及护理部门分级制度的依据;备有学龄从前与世隔绝护理部门和年过维修服务定普遍性、定量维修服务依据;备有学龄从前在护理部门维修服务中所不慎小心普遍性阈值，采行防止措施的依据。

(二)评量不应以

——尊重不应以：以学龄从前为中所心，尊重学龄从前利益。

——客观不应以：启动时不应客观、真实、精确地展开评量。

——与时俱进的动态评量不应以：遵循“与时俱进”不应以，评量都有不能接受维修服务从前的以从前始评量、不能接受维修服务后的除此以外评量、状况时有发生叠加时的即时评量、因评量结果有究竟时的复核评量。

五、评量允许

(一)评量政府机构允许

1评量政府机构不应兼具实际上法人豁免，运营满一年以上，且未时有发生或重大玩忽职守。

2 评量政府机构不应授予云南省昆明市民政部门的豁免认可或转交，大概不应有5名评量训练员。

3 评量政府机构负责管理评量部门，毕竟评量低质量。

(二)部门允许

1 评量部门不应合理表列借助于条件：

——诚实记录惠好;

——兼具医疗、眼科、康复、社工等专业知识背景和资质证著书;

——有5年及以上关的实习历程;

——合理其他关的允许。

2 评量训练员上岗从前不应参予专业知识培训，经志愿后持证上岗。

3 不应按照评量实习允许及流程开展评量实习。

4 不应按照新标准和关的新方法开展评量实习。

六、评量所称标制度化

(一) 概述

学龄从前并能评量实习可从常常社会活动、自觉、至极无自我意识与联系和人际人关系加入四各多方面展开，四个一级所称标下分所设22个二级所称标，具体评量所称标细节见所列1。

所列 1 学龄从前并能评量细节

一级所称标

二级所称标

常常社会活动

吞食、喝中水、润色、扶掉（扶）服、大便操控、大便操控、酒醉、床吊重新分配、山坡地行驶、上下过道

自觉

层面新功能、不当疑问、精神障碍状

至极无自我意识与联系

自我意识低中水平、记忆力、助听器、联系交流会

人际人关系加入

与世隔绝并能、实习并能、一段时间/紧致定向、人物形象定向、人际人关系交往并能

(二) 常常社会活动

1 吞食

(1)必须实际上启动用于器皿将饭菜送入口处、摄食、呼吸等吞食方式中的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)必须用于器皿，但必须要在碾碎、搅拌等合力下才能启动吞食的，素质类别入围者为轻度相反。

(3)用于器皿有艰难，将饭菜送入口处、摄食、呼吸等必须要尽力的，素质类别入围者为中所度相反。

(4)不可先决条件吞食，或眩晕呼吸艰难，用于器皿将饭菜送入口处、摄食、呼吸等方式中几乎必须要尽力的，素质类别入围者为重度相反。

2 喝中水及润色

(1)必须实际上启动喝中水及润色事务的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)润色能实际上启动，喝中水必须要合力的，素质类别入围者为轻度相反。

(3)在他人合力下能启动之外润色，喝中水必须要尽力的，素质类别入围者为中所度相反。

(4)喝中水、润色几乎必须要尽力的，素质类别入围者为重度相反。

3 扶掉(扶)服

(1)扶掉(扶)服能实际上启动的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)扶掉(扶)服必须要他人合力，在必要的一段时间内启动之外扶掉(扶)服的，素质类别入围者为轻度相反。

(3)在他人合力下，仍必须要在较长一段时间内启动之外扶掉(扶)服的，素质类别入围者为中所度相反。

(4)扶掉(扶)服几乎必须要尽力的，素质类别入围者为重度相反。

4 如厕操控和酒醉

(1)如厕肠道短一段时间，酒醉不用须要合力的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)如厕肠道时常麻痹，不用须合力能酒醉或用于便盆的，素质类别入围者为轻度相反。

(3)如厕肠道常会麻痹，在很多需注意和尽力下尚能酒醉或用于便盆的，素质类别入围者为中所度相反。

(4)如厕肠道几乎麻痹，酒醉几乎必须要尽力的，素质类别入围者为重度相反。

5 漂移

(1)躺卧、重新分配、行驶、上下过道等能实际上启动的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)能用较小形变和来进行操控器能启动躺卧、重新分配、行驶、上下过道等，素质类别入围者为轻度相反。

(3)动则气急毫无准备，能用小得多形变才能几乎躺卧、重新分配、行驶等，不可上下过道的，素质类别入围者为中所度相反。

(4)有下列情形之一的，素质类别入围者为重度相反：

——卧床不起;

——休息才会下时有气急毫无准备，容易躺卧;

——躺卧、重新分配、行驶、上下过道等几乎必须要合力。

(三) 自觉

1 层面新功能

(1)对据统计期时有发生的好事记忆值得注意的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)对据统计期时有发生的好事记忆模糊不清的，素质类别入围者为轻度其会。

(3)对据统计期时有发生的好事抹去，在需注意下能回想之外的，素质类别入围者为中所度其会。

(4)对据统计期时有发生的好事经需注意也不可回想的，素质类别入围者为重度其会。

2 不当疑问

(1)手势言行举止等不当所列现短一段时间的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)手势言行举止等不当所列现时常有诱发，但不直接影响短一段时间与世隔绝，素质类别入围者为轻度诱发。

(3)手势言行举止等不当所列现常会有诱发，直接影响短一段时间与世隔绝，必须要一定监护人的，素质类别入围者为中所度诱发。

(4)手势言行举止等不当所列现诱发，严重直接影响直接影响短一段时间与世隔绝，几乎必须要监护人的，素质类别入围者为重度诱发。

3 精神障碍状

(1)歇斯底里平稳，对客观事物的层面立场感官与实际大不相同，能被常人思考的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)歇斯底里确有平稳，但对客观事物的层面立场感官尚能被常人思考的，素质类别入围者为轻度诱发。

(3)无诱因才会值得注意叠加小得多，对客观事物的层面立场感官与实际不大不相同，不可被常人思考的，素质类别入围者为中所度诱发。

(4)歇斯底里狂妄或毫无反不应，对客观事物的层面立场感官与实际不大不相同，不可被常人思考的，素质类别入围者为重度诱发。

(四) 至极无自我意识与联系

1 自我意识低中水平

(1)神智好好梦，对并能警觉短一段时间的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)呕吐，当呼唤或促进其眼睛时可觉醒，并能展开短一段时间的交流会或暂时执行所称令，停顿焦虑后又暂时入睡的，素质类别入围者为轻度受到直接影响。

(3)发狂，一般的很多人焦虑不可使其觉醒，得不到较强烈的焦虑时可有短时的自我意识好好梦，忽然可简短回豁疑问，当焦虑减弱后又很快转入睡眠中才会，素质类别入围者为中所度受到直接影响。

(4)昏迷不醒，属于浅昏迷不醒时对疼痛焦虑有规避和伤痛所列情，属于深昏迷不醒时对焦虑无反不应(若再次借助于现不间断昏迷不醒，可必要入选为为重度慢普遍性病)。

2 听觉

(1)可短一段时间打招呼，能看到电视、来电、铃铛等人声的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)在轻声说谎或者说谎距离多达2米时听不清的，素质类别入围者为轻度受到直接影响。

(3) 短一段时间交流会有些艰难，必须在寂静生态下听见说谎或说谎极快才能看到的，素质类别入围者为中所度受到直接影响。

(4)几乎听差不多人声的，素质类别入围者为重度受到直接影响。

3 视觉

(1)无正因如此，在短一段时间才会能必要陪伴自己的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)轻微正因如此，仅时常在独有才会必须要陪伴，其他才会能必要陪伴自己的，素质类别入围者为轻度语里言障碍。

(3)低记忆力(矫正后)，在短一段时间生态下与世隔绝必须要陪伴的，素质类别入围者为中所度语里言障碍。

(4)记忆力丧失，很难适不应与世隔绝生态而几乎必须要陪伴的，素质类别入围者为重度语里言障碍。

4 联系交流会

(1)在交流会中所必须思考精确，所列达值得注意的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)在交流会中所经需注意后能思考，给以一定一段时间能单纯所列达的，素质类别入围者为轻度诱发。

(3)不可所列达和思考有一定艰难，必须频频单调或比较单纯著书面形式所列达的，素质类别入围者为中所度诱发。

(4)不可所列达和思考他人意思的，素质类别入围者为重度诱发。

(五)人际人关系加入

1 与世隔绝并能

(1)一个人常常几乎度日，同时能短一段时间料理家庭主妇(如洗澡、洗服等)的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)一个人常常大体度日，在他人合力下可好好些家庭主妇，但低质量确有佳的，素质类别入围者为轻度受到直接影响。

(3)一个人常常之外度日，在尽力下可洗漱，但行动急促的，素质类别入围者为中所度受到直接影响。

(4)一个人常常必须要之外尽力或几乎相反他人尽力的，素质类别入围者为重度受到直接影响。

2 实习并能

(1)从从前感兴趣的胆量实习或耐普遍性技术普遍性实习可照常展开的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)从从前感兴趣的胆量实习或耐普遍性技术普遍性实习略有减再加，得不到一定一段时间仍可展开的，素质类别入围者为轻度其会。

(3)从从前感兴趣的胆量实习或耐普遍性技术普遍性实习不如以从前或之外抹去的，素质类别入围者为中所度其会。

(4)从从前感兴趣的胆量实习或耐普遍性技术普遍性实习仅移去段落或几乎抹去的，素质类别入围者为重度其会。

3 一段时间/紧致定向

(1)对一段时间、地点和紧致等定位和辨别并能短一段时间的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)一段时间和所在左边价值观有些减再加，可在需注意下毫无究竟合理辨别的，素质类别入围者为轻度其会。

(3)一段时间和紧致概念较差，对稍久些的一段时间和紧致所在左边辨别急促或不准的，素质类别入围者为中所度其会。

(4)一段时间和紧致概念更差，对一段时间和紧致几乎很难合理辨别，不可实际上借助于门的，素质类别入围者为重度其会。

4 人物形象定向

(1)并究竟道周围人们的人关系，所称导全家人该词的意义，可鉴别邻居的大略平均年龄和身份的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)只并究竟道亲戚所亲近亲朋好友的人关系，不会分别邻居的大略平均年龄或指代邻居的，素质类别入围者为轻度其会。

(3)只相识亲戚所的亲朋好友，可指代后人，但不可鉴别其他老友的，素质类别入围者为中所度其会。

(4)只相识必要措施人，其他亲朋好友和老友的不可鉴别的，素质类别入围者为重度其会。

5 人际人关系交往并能

(1)能适不应却是生态，主动触及人，可短一段时间交流会和攀谈的，素质类别入围者为短一段时间。

(2)分离人际人关系，可同样触及人，对话中所话再加或不主动的，素质类别入围者为轻度其会。

(3)总算可与往，但平易近人细节不清，所列达不恰当，较难上当受骗的，素质类别入围者为中所度其会。

(4)几乎容易融为一体单人或多人生态，容易与人触及或互动的，素质类别入围者为重度其会。

七、评量新方法与工具箱

(一)评量工具箱

为了法规评量的细节和最后结果推定，评量工具箱换用国际通用量所列或国家行业新标准法规普遍性概要相不应的评量所列格等。

(二)评量劝未收意事项

开展学龄从前并能评量时，不应劝未收意下列事项(都有但不限于)：

——备有有利于的生态：接待生态不应寂静、整洁、光线轻柔、湿度有利于，并劝未收意必要措施学龄从前的隐私权。

——特意充分的一段时间：学龄从前由于反不应较慢，行动急促，思维并能减再加，加之多病共患，评量时要有缺少的一段时间与学龄从前及家属联系、交流会，尽量让学龄从前自己所列述。

——考虑必要的新方法：观察法、核查法、试验车中法等对学龄从前综合评量，问卷一栏是年过政府机构特指的评量新方法。

——技术普遍性联系的擅于：评量时不领域生动活泼的母语里，语里速缓慢，母语里值得注意，劝未收意停顿和单调，并必要技术普遍性耐心聆听、嘴唇、拉据统计紧致距离等联系擅于，彰显与学龄从前的情至极交流会，使采集到的讯息更加值得注意、精确。

八、评量服务器端与施行

(一)评量从前将要

1 评量生态不应寂静、整洁、光线蓝白色、空气清新、湿度有利于，不长期存在让学龄从前身心至极到不适的生态因素。

2 大概有3把坐下和1张诊桌、4-5个台阶，以供评量用于，台阶的踏步宽度和持续普遍性不应合理MZ/T 039-2013中所的关的允许。

3 不应同月份规章评量流程和计划，并同月份通知到老人人及其直系亲属。

4 不应有大概1名医护部门围观，以解决疑问评量现实生活可能再次借助于现的来年人眼睛不适或出现异常普遍性疾病，保障学龄从前身心必要。

5 大体通讯所设备参照《医疗政府机构大体新标准(施行)》的关的法律条文暂时执行。

6 消毒剂与至极染操控按照DB11/T 220的关的法律条文暂时执行。

(二)评量施行

1 每次评量不应大概有2名评量训练员同时展开和启动。

2 评量训练员通过转告被评量学龄从前或陪伴者，一栏概要 A“学龄从前并能评量大体讯息所列”。

3 评量训练员按照概要 B“学龄从前并能评量所列”展开其所评量，按允许一栏每个建所设项目的评分，并确定和一栏各一级所称标的分级制度，根据概要C“学龄从前并能评量结果推定卡”确定学龄从前并能类别。

4 对昏倒、呼吸、压疮等多方面展开小心普遍性评量，按照概要D一栏“洼田饮中水试验车中(老人呼吸语里言障碍评量)”、“老人人坠床/昏倒小心因子评量所列”、“Braden压疮评量量所列”。

5 一栏概要E“学龄从前并能评量年度报告”，获悉学龄从前或协定人(关的人)评量结果。评量年度报告提劝2名评量训练员和协定人合作付名确定。

6 学龄从前并能评量不由此可知动态评量，在不能接受年过维修服务从前展开以从前始评量，不能接受年过维修服务后，如果独有叠加，每半年每星期评量一次，若再次借助于现独有情形导致并能时有发生叠加的，不应展开即时的再一评量。

九、评量结果

(一)一级所称标的分级制度

1 常常社会活动

通过对常常社会活动的10个二级所称标入选为，将其投篮类推获取总成绩，并按所列2的类别分界新标精确定学龄从前常常社会活动的类别。

所列 2 常常社会活动类别分界

分级制度

分级制度该词

分级制度新标准

0

并能仅存

总成绩为 100 分

1

轻度受到直接影响

总成绩为 65-95 分

2

中所度受到直接影响

总成绩为 45-60 分

3

重度受到直接影响

总成绩为≤40 分

2 自觉

通过对自觉3个二级所称标入选为，将其投篮类推获取总成绩，并按所列3的类别分界新标精确定学龄从前常常社会活动的类别。

所列 3 自觉类别分界

分级制度

分级制度该词

分级制度新标准

0

并能仅存

总成绩为 0 分

1

轻度受到直接影响

总成绩为 1 分

2

中所度受到直接影响

总成绩为 2-3 分

3

重度受到直接影响

总成绩为 4-6 分

3 至极无自我意识与联系

通过至极无自我意识与联系的4个二级所称标入选为，将其投篮类推获取总成绩，并按所列4的类别分界新标精确定学龄从前常常社会活动的类别。

所列 4 至极无自我意识与联系类别分界

分级制度

分级制度该词

分级制度新标准

0

并能仅存

自我意识为好好梦，记忆力和助听器入选为为 0 或 1，联系入选为为 0

1

轻度受到直接影响

自我意识为好好梦，但记忆力或助听器中所大概一项入选为为 2，或联系入选为为 1

2

中所度受到直接影响

自我意识为好好梦，但记忆力或助听器中所大概一项入选为为 3，或联系入选为为 2；

或自我意识为呕吐，记忆力或助听器入选为为 3 及表列借助于，联系入选为为 2 及表列借助于

3

重度受到直接影响

自我意识为好好梦或呕吐，记忆力或助听器中所大概一项入选为为 4，或联系入选为为 3；或自我意识为发狂或昏迷不醒

4 人际人关系加入

通过对人际人关系加入的5个二级所称标入选为，将其投篮类推获取总成绩，并按所列5的类别分界新标精确定学龄从前常常社会活动的类别。

所列 5 人际人关系加入类别分界

分级制度

分级制度该词

分级制度新标准

0

并能仅存

总成绩为 0-2 分

1

轻度受到直接影响

总成绩为 3-7 分

2

中所度受到直接影响

总成绩为 8-13 分

3

重度受到直接影响

总成绩为 14-20 分

(二)学龄从前并能类别分界

1 综合常常社会活动、自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入这4个一级所称标的分级制度，将学龄从前并能分界为4个类别，并能类别分界新标准见所列6。

所列 6 学龄从前并能类别分界

并能类别

类别该词

类别新标准

0

并能仅存

常常社会活动、自觉、至极无自我意识与联系的分级制度之外为 0，人际人关系加入的分级制度为 0 或 1

1

轻度慢普遍性病

常常社会活动的分级制度为 0，但自觉、至极无自我意识与联系中所大概一项的分级制度为 1 及以上，或人际人关系加入的分级制度为 2；

或常常社会活动的分级制度为 1，自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入中所大概有一项的分级制度为 0 或 1

2

中所度慢普遍性病

常常社会活动的分级制度为 1，但自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入的分级制度之外为 2，或有一项的分级制度为 3；或常常社会活动的分级制度为 2，且自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入中所有 1-2 项的分级制度为 1 或 2

3

重度慢普遍性病

常常社会活动的分级制度为 3；或常常社会活动、自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入的分级制度之外为 2；或常常社会活动的分级制度为 2，且自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入中所大概有一项 的分级制度为3

未收 1：属于昏迷不醒才会者，必要入选为为重度慢普遍性病。若自我意识转成好好梦，必须再一展开评量；

未收 2：有表列借助于情形之一者，在代之以并能高至上提升一个高至：①就诊为层面语里言障碍/痴呆；②就诊为精神障碍；③据统计 30 天内时有发生过 2 次及以上不慎事件（如昏倒、噎食、自尽、野狗）

2 学龄从前并能评量是技术创新评量，只备有并能分级制度。当“自觉”中所的层面新功能入选为为受到直接影响时，必当劝关的专业知识部门对自觉展开进一步的医学院评量。

3 对碑刻和潜在长期存在的小心生态因素则必须展开小心生态因素评量。

十、评量年度报告

根据学龄从前常常社会活动、自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入等，确定学龄从前并能类别年度报告,同时也要参看小心生态因素评量的结果展开持续普遍性。

十一、评量结果不领域

(一)评量结果作为学龄从前出院、转院、规章护理部门计划和持续普遍性小心普遍性的依据。

(二)并能评量结果作为年过构造护理部门分级制度的有系统。年过政府机构不应根据学龄从前不同的并能分级制度和必须求，规章相比较的护理部门类别和计划，保证学龄从前的身心必要。

(三)小心普遍性评量结果、健康讯息作为学龄从前小心普遍性持续普遍性的依据，在护理部门计划中所不应全面性展现，将小心普遍性获悉学龄从前及协定人(关的人)，并付订小心普遍性获悉著书。

(四)对于再次借助于现精神诱发或自尽自伤或个人主义的学龄从前，可交予医疗构造的医生评量、诊断和用药。

十二、维修服务所称派与优化

(一)所称派与管理

1 评量政府机构不遏制评量的有效普遍性展开所称派，都有但不限于：

——评量现实生活的实际上普遍性;

——评量流程的法规普遍性;

——评量新方法的科学普遍性、公正普遍性;

——评量事实的精确普遍性。

2 评量政府机构不应组织部门，每星期对评量低质量展开通报，被通报部门不应遗失本人讯息(履历、联络来电、所属单位等)，并由本人付名盖章以确定通报结果。通报细节都有但不限于：

——小心普遍性建所设项目评量的精确普遍性;

——分值算出的精确普遍性;

——口碑刻肖像画与护理部门类别的值得注意普遍性;

——评量建议和评量事实的匹配普遍性。

3 评量争议的解决疑问：

——评量对象及法定家庭成训练员对首次评量或不间断评量的事实有责难时，不应在收到评量事实获悉单之日起10个实习日内申劝复核评量;

——复核评量由年过维修服务管理部门所称定的评量政府机构施行;

——复核评量事实为本次评量的最后事实。

4 不应构建学龄从前并能评量资料，并保障：

——评量文献资料装订成册并纳入学龄从前一个人资料管理，资料原件年限必当为老人人年开刀后5年;

——评量文献资料不应自己确实，讯息简略、精确;

——评量文献资料不应被尽力原件，不得以其他目的传播或泄露学龄从前讯息。

(二)口碑与优化

1 不应构建维修服务低质量管理方面，每星期展开维修服务低质量遴选和不间断优化。

2 必当采集学龄从前意见和建议，认真解决疑问并立刻反馈。

3 不应所设维修服务低质量跟进来电和意见箱，构建有效的跟进解决疑问机制，跟进资料记录值得注意、法规。

概要 A

（法规普遍性概要）

学龄从前并能评量大体讯息所列

学龄从前并能评量大体讯息所列见所列A.1—A.3。

所列一 评量大体讯息所列

1 评量S

2 评量基准定于

年 同月 日

3评量因素

1 不能接受维修服务从前以从前评 2 不能接受维修服务后的除此以外评量 3 状况时有发生叠加后的即时评量4 因评量结果有究竟展开的复评 □

所列二 被评量者的大体讯息所列

1 履历

2 普遍性取向

1 男 2 女 □

3 借助于生定于

□□□□年 □□同月 □□日

4 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

5社保卡号

□□□□□□□□□

6 中华民族

1 苗族 2 哈萨克族 □

7 中国文化素质

1 文盲 2 小学 3 以从前中所 4 高中所/技校/中所专 5 大学医学院及以上 6 不详 □

8 宗教信仰

0 无 1 有 □

9 父母亲

1 已婚 2 已婚 3 再婚 4 婚后 5 未说明的父母亲 □

10 聚居情形

1 独居 2 与配偶/伴侣聚居 3 与父母聚居 4 与父母聚居 5 与兄弟姐妹聚居 6与其他直系亲属聚居 7 与非血亲的人聚居 8 年过政府机构 □

11 医疗服务费收取方式

1 城镇职工大体养老保险 2 城镇居民大体养老保险 3 新型农村合作医疗4 贫困收容 5 金融业养老保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□/□

12 经济可能

1 养老金/年过金 2 父母减免 3 亲友捐献 4 其他减免 □/□/□/□

13

普遍性疾病

诊断

1

痴呆

0 无 1 轻度 2 中所度 3 重度 □

2

精神障碍

0 无 1 精神决裂症 2 表征情至极语里言障碍 3 偏执普遍性精神语里言障碍 4 决裂情至极普遍性语里言障碍5 癫痫所致精神语里言障碍 6 精神生长发育迟滞伴发精神语里言障碍 □

3

慢普遍性普遍性疾病

14据统计 30天内不慎事件

1昏倒

0 无 1 时有发生过 1 次 2 时有发生过 2 次 3 时有发生过 3 次及以上 □

2野狗

0 无 1 时有发生过 1 次 2 时有发生过 2 次 3 时有发生过 3 次及以上 □

3噎食

0 无

1 时有发生过 1 次

2 时有发生过 2 次

3 时有发生过 3 次及以上

□

4自尽

0 无

1 时有发生过 1 次

2 时有发生过 2 次

3 时有发生过 3 次及以上

□

5其他

□

所列 A.3 讯息备有者及中所间人讯息所列

1讯息备有者的履历

2讯息备有者

与老人人的人关系

1 配偶

2 父母

3 其他直系亲属

4 雇佣陪伴者

5 其他

3中所间人履历

4中所间人来电

概要 B

(法规普遍性概要)

学龄从前并能评量所列

学龄从前并能评量所列见所列B.1—B.4。

所列 B.1 常常社会活动评量所列

1 吞食:

所称用器皿将粪便由 容器送到居然、咀 剥、呼吸等过

程

□分

10 分， 可实际上吞食（在合理的一段时间内实际上吞食将要好的粪便）

5 分， 必须之外尽力（吞食现实生活中所必须要一定尽力，如合力得势器皿）

0 分， 必须极大尽力或几乎相反他人，或有确保必要摄取管

2 喝中水

□分

5 分， 将要好喝中水中水后，可自己实际上启动喝中水现实生活

0 分， 在喝中水现实生活中所必须他人尽力

3 润色：

所称洗脸、刷牙、剪发、刮等

□分

5 分， 可自己实际上启动

0 分， 必须他人尽力

4 扶掉服：

所称扶掉扶服服、系扣、拉拉链、扶掉扶鞋袜、系鞋背著

□分

10 分， 可实际上启动

5 分，必须之外尽力（能自己扶掉扶，）

0 分，必须极大尽力

5 大便操控

□分

10 分，可操控大便

5 分， 时常接二连三（每周

0 分， 几乎接二连三

6 大便操控

□分

10 分，可操控大便

5 分， 时常接二连三（每天1 次），或必须要他人需注意

0 分， 几乎接二连三，或确保必要导尿管

7酒醉：

都有去公厕、察觉到服裤、擦净、收集服裤、马桶

□分

10 分，可实际上启动

5 分， 必须之外尽力（必须他人拦进到去公厕、必须他人帮忙马桶或收集服裤等）

0 分， 必须极大尽力或几乎相反他人

8 床吊重新分配

□分

15 分， 可实际上启动

10 分， 必须之外尽力（必须他人拦进到或用于手臂）

5 分， 必须极大尽力（小得多素质上相反他人拦进到和尽力）

0 分，几乎相反他人

9 山坡地行驶

□分

15 分，可实际上在山坡地上行驶 45m

10 分，必须之外尽力（因眼睛伤残，恒定并能差，以致于崩溃、记忆力等疑问，在一定素质上必须他人拦进到或用于手臂、等来进行用具）

5 分，必须极大尽力（因眼睛伤残，恒定并能差，以致于崩溃、记忆力等疑问，在小得多素质上相反他人拦进到，或坐在轮吊上自行漂移）

0 分， 几乎相反他人

10 上下过道

□分

10 分，可实际上上下过道（连续上下 10-15 个台阶）

5 分， 必须之外尽力（必须他人拦进到，或扶着过道、用于手臂等）

0 分， 必须极大尽力或几乎相反他人

11 常常社会活动

总成绩

□分

上述 10 个建所设项目投篮之和

12

常常社会活动分级制度

□分

0 并能仅存：总成绩 100 分

1 轻度受到直接影响：总成绩 65-95 分

2 中所度受到直接影响：总成绩 45-60 分

3 重度受到直接影响：总成绩≤40

所列 B.2 自觉评量所列

1层面新功能

测试者

“我说三样东西，劝单调一遍，并好好到，一会儿会问您”：苹果、手所列、国旗

(1)肖像画钟测试者：“劝您在这儿肖像画一个椭圆形形的时钟，在时钟上标未收 10 点 45 分”

(2)记得词语里：“过去劝您告诉我，刚才我要您好好到的三样东西是什么？

豁： 、 、 （不用按先后顺序）

评分

□分

0 分，肖像画钟合理（肖像画借助于一个枪栓椭圆形，所称针左边精确），且能记得借助于 2-3 个词

1 分，肖像画钟错误（肖像画的椭圆形不枪栓，或所称针左边不精确），或只记得借助于 0-1 个词

2 分，已就诊为层面语里言障碍，如老人痴呆

2攻击不当

□分

0 分，无眼睛攻击不当（如打/踢球/推/咬/抓到/摔东西）和母语里攻击不当（如骂人、母语里冲击、笑声）

1 分，每同月有几次眼睛攻击不当，或每周有几次母语里攻击不当

2 分，每周有几次眼睛攻击不当，或每日有母语里攻击不当

3精神障碍状

□分

0 分，无

1 分，歇斯底里低落、不爱说谎、不爱梳洗、不爱社会活动

2 分，有自尽念头或自尽不当

4自觉总成绩

□分

上述 3 个建所设项目投篮之和

2自觉分级制度

□级

0 并能仅存：总成绩为 0 分

1 轻度受到直接影响：总成绩为 1 分

2 中所度受到直接影响：总成绩 2-3 分

3 重度受到直接影响：总成绩 4-6 分

所列 B.3 至极无自我意识与联系评量所列

1自我意识低中水平

□分

0 分，神智好好梦，对并能警觉

1 分，呕吐，所列现为睡眠中才会以致于延长。当呼唤或促进其眼睛时可觉醒，并能展开合理的打招呼 或暂时执行所称令，停顿焦虑后又暂时入睡

2 分，发狂，一般的很多人焦虑不可使其觉醒，得不到较强烈的焦虑时可有短时的自我意识好好梦，忽然可简短回豁问到，当焦虑减弱后又很快转入睡眠中才会

3 分，昏迷不醒，属于浅昏迷不醒时对疼痛焦虑有规避和伤痛所列情；属于深昏迷不醒时对焦虑无反不应（若入选为为昏迷不醒，必要入选为为重度慢普遍性病，可不展开表列借助于建所设项目的评量）

2记忆力

若平日背著老花镜或据统计视镜，不应在佩戴皮包的才会评量

□分

0 分，能看清著书见报的新标准笔肖像画

1 分，能看确实大笔肖像画，但看不清著书见报的新标准笔肖像画

2 分，记忆力有限，看不清报纸大副标题，但能辨认静止

3 分，辨认静止有艰难，但嘴巴能跟从静止漂移，并不需要看到光、颜色和形状

4 分，很难记忆力，嘴巴不可跟从静止漂移

3 助听器：

若常在佩戴助听器，不应在佩戴助听器的才会评量

□分

0 分，可短一段时间打招呼，能看到电视、来电、铃铛的人声

1 分，在轻声说谎或说谎距离多达 2 米时听不清

2 分，短一段时间交流会有些艰难，必须在寂静的生态或听见说谎才能看到

3 分，讲话者听见说谎或说谎极快，才能之外听见

4 分，几乎听不见

4联系交流会:

都有非母语里联系

□分

0 分，无艰难，能与他人短一段时间联系和交流会

1 分，必须所列达自己的必须要及思考别人的话，但必须要上升一段时间或得不到尽力

2 分，所列达必须要或思考有艰难，必须频频单调或比较单纯著书面形式所列达

3 分，不可所列达必须要或思考他人的话

3至极无自我意识与联系分级制度

□级

0 并能仅存：自我意识好好梦，且记忆力和助听器列为 0 或 1，联系列为 0

1 轻度受到直接影响：自我意识好好梦，但记忆力或助听器中所大概一项列为 2，或联系列为 1

2 中所度受到直接影响：自我意识好好梦，但记忆力或助听器中所大概一项列为 3，或联系列为 2；

或呕吐，记忆力或助听器入选为为 3 及表列借助于，联系入选为为 2 及表列借助于

3 重度受到直接影响：自我意识好好梦或呕吐，但记忆力或助听器中所大概一项列为 4，或联系列为 3；或发狂/昏迷不醒

所列 B.4 人际人关系加入评量所列

1与世隔绝并能

□分

0 分，除一个人与世隔绝度日外（如菜肴、洗漱、扶掉戴、二便），能料理家庭主妇（如洗澡、洗服）或养父管理事务

1 分，除一个人与世隔绝度日外，能好好家庭主妇，但确有好，常由特意确有条理

2 分，一个人与世隔绝能度日；只有在他人尽力下才能好好些家庭主妇，但低质量不好

3 分，一个人大体与世隔绝事务能度日（如菜肴、二便），在尽力下可洗漱

4 分，一个人大体与世隔绝事务（如菜肴、二便）必须要之外尽力或几乎相反他人尽力

2实习并能

□分

0 分，从从前娴熟的胆量实习或耐普遍性技术普遍性实习可照常展开

1 分，从从前娴熟的胆量实习或耐普遍性技术普遍性实习并能略有减再加

2 分，从从前娴熟的胆量实习或耐普遍性技术普遍性实习相对来说不如大体上，之外抹去

3 分，对娴熟实习只有一些段落移去，精神力全部抹去

4 分，对大体上的大体知识或精神力全部消逝

3一段时间/ 紧致定向

□分

0 分，一段时间价值观（年、同月、日、时）确实；可实际上借助于远门，能很快受制于新生态的所在左边

1 分，一段时间价值观有些减再加，年、同月、日确实，但有时相差几天；可实际上来往于据统计街，并究竟道现进到地的该词和所在左边，但究竟全家人路线

2 分，一段时间价值观较差，年、同月、日不确实，可知上半年或下半年；并不需要实际上在家附据统计行动，对现进到地只知该词，不并究竟道所在左边

3 分，一段时间价值观更差，年、同月、日不确实，可知上午或清晨；并不需要在左邻右舍间串门，对现进到地究竟该词和所在左边

4 分，无一段时间价值观；不可实际上借助于门

4人物形象定向

□分

0 分，并究竟道周围人们的人关系，并究竟道祖孙、舅舅、姑姨、侄子侄女等该词的意义；可鉴别邻居的大略平均年龄和身份，可用必要指代

2 分，并不需要指代亲戚所人，或并不需要照样指代，究竟其人关系，不辨晚辈

3 分，只相识常同进到的亲朋好友，可指代父母或孙父母，可辨老友和秦人

4 分，只相识必要措施人，不辨老友和秦人

5人际人关系交往并能

□分

0 分，加入人际人关系，在人际人关系生态有一定的适不应并能，待人接物恰当

1 分，能适不应却是生态，主动触及人，以从前见面时难让人断定脑力疑问，不可思考反讽语里

2 分，分离人际人关系，可同样触及，不会主动待人，对话中所很多不适文句，较难上当受骗

3 分，总算可与往，平易近人细节不确实，所列情不恰当

4 分，容易与人触及

6人际人关系加入总成绩

□分

上述 5 个建所设项目投篮之和

（四）人际人关系加入分级制度

□级

0 并能仅存：总成绩 0-2 分

1 轻度受到直接影响：总成绩 3-7 分

2 中所度受到直接影响：总成绩 8-13 分

3 重度受到直接影响：总成绩 14-20 分

概要 C

(法规普遍性概要)

学龄从前并能评量结果类别推定新标准

一、并能仅存

(一)学龄从前在常常社会活动、自觉、至极无自我意识与联系多方面之外仅存，人际人关系加入在轻度受到直接影响表列借助于的，推定为并能仅存。

二、轻度慢普遍性病

(一)学龄从前常常社会活动仅存才会，若自觉或至极无自我意识与联系大概有一项轻度受到直接影响，或人际人关系加入中所度受到直接影响的，推定为轻度慢普遍性病;

(二)学龄从前常常社会活动轻度受到直接影响才会，自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入中所大概有一1]轻度受到直接影响及表列借助于的，推定为轻度慢普遍性病。

三、中所度慢普遍性病：

(一)学龄从前常常社会活动轻度受到直接影响才会，自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入之外为中所度受到直接影响，或有一1]重度受到直接影响的，推定为中所度慢普遍性病。

(二)学龄从前常常社会活动中所度受到直接影响，且自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入中所有 1-2 1]中所度或轻度受到直接影响的，推定为中所度慢普遍性病。

四、重度慢普遍性病：

(一)常常社会活动分级制度为重度受到直接影响的，推定为重度慢普遍性病;

(二)常常社会活动、自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入分级制度之外为中所度受到直接影响的，推定为重度慢普遍性病;

(三)常常社会活动分级制度为中所度受到直接影响，且自觉、至极无自我意识与联系、人际人关系加入中所大概有一项分级制度重度受到直接影响的，推定为重度慢普遍性病。

未收 1：属于昏迷不醒才会者，必要入选为为重度慢普遍性病。若自我意识转成好好梦，必须再一展开评量;

未收 2：有表列借助于情形之一者，在代之以并能高至上提升一个高至：①就诊为层面语里言障碍/痴呆;下情形之一者，在原③据统计30 天内时有发生过 2 次及以上不慎事件(如昏倒、噎食、自尽、野狗)

概要 D

(文献资料普遍性概要)

年过政府机构学龄从前小心生态因素评量建所设项目

学龄从前由于生理因素，各项机能减再加，社会活动并能逐步下降，是长期存在或潜在小心普遍性的高危年轻人，同时，入进到年过政府机构的学龄从前长期远离人际人关系，由于个体和道德上上的差异，在母子其会、人际交往受阻时较难再次借助于现过激不当，时有发生冲突，这样就为年过政府机构入进到必要遗失了种种因素。小心生态因素评量并能提升小心普遍性防止自我意识，避开年过眼科小心普遍性事件的时有发生，也能早期断定阿尔茨海默病(老人普遍性痴呆)等。

小心生态因素评量还可都有对学龄从前入进到体检年度报告展开评量，察觉到体检事实中所碑刻和潜在的小心生态因素，予以获悉和加以防止，并并能病患眼科计划施行。

过去年过政府机构特指的小心生态因素评量细节主要有，老人呼吸语里言障碍评量、老人人坠床/昏倒小心因子评量、压疮评量(见所列D.1-C.3)。

所列 D.1 洼田饮中水试验车中(老人呼吸语里言障碍评量)

口碑结果

口碑新方法

1 级（优）

能顺利地 1 次将中水滴

2 级（惠）

分 2 次以上，能不呛咳地滴

3 级（中所）

能 1 次滴，但有呛咳

4 级（可）

分 2 次以上滴，但有呛咳

5 级（差）

频频呛咳，不可全部滴

未收 1：洼田饮中水试验车：核查新方法：患者端坐，喝下 30ml 温开中水，观察所必须要一段时间大便呛咳的情形洼田饮中水试验车中。

未收 2：口碑结果：短一段时间：1 级，5 秒仅只；知悉：5 秒以上或2 级；诱发：3—5级。

所列 D.2 老人人坠床/昏倒小心因子评量所列

小心因子（可多选）

分值

最据统计一年曾有不明因素昏倒历程

1

自我意识语里言障碍

1

正因如此（单盲、双盲、弱视、皮肤癌、高血压、眼底病、复视等）

1

社会活动语里言障碍、眼睛偏瘫

3

平均年龄（≥65 岁）

1

体能虚弱（与世隔绝能之外度日，白天反观一段时间要卧床或座吊）

3

头晕、眩晕、普遍性低血压

2

服用直接影响自我意识或社会活动的用药

□ 散瞳剂

□ 镇静安眠剂

□ 降压利尿剂

□ 镇挛抗癫剂

□ 泻药

1

无家人或其他部门陪伴

1

未收：总成绩≥4 分，列名有昏倒/坠床的高危者。

所列 D.3 Barden 压疮评量量所列

评分细节

1 分

2 分

3 分

4 分

至极觉

湿

社会活动

漂移

摄取

作用力和剪切力

几乎有限

专一湿

卧床不起

几乎不可

更加差

有疑问

更加有限

更加湿

局限于吊

严重直接影响有限

可能不足

有潜在的疑问

轻度有限

时常湿

时常来回

轻度有限

必要

无相对来说疑问

未受到直接影响害

很再加湿

常会来回

不有限

惠好

未收：总成绩：18—25 分轻度小心，14—13 分中所度小心、12—10 分持续普遍性小心，9 分表列借助于极度小心。

概要 E

(法规普遍性概要)

学龄从前并能(及模板)评量年度报告

学龄从前并能(及模板)评量年度报告见所列E.1。

所列 E.1 学龄从前并能(及模板)评量年度报告

（一）一级所称标分级制度

1 常常社会活动：□级

2 自觉：□级

3 至极无自我意识与联系：□级

4 人际人关系加入：□级

（二）学龄从前并能以从前步类别

0 并能仅存 1 轻度慢普遍性病2 中所度慢普遍性病

3 重度慢普遍性病 □

（三）类别变更法律条文

1 有层面语里言障碍/痴呆、精神障碍者，在代之以并能高至上提升一个类别；

2 据统计 30 天内时有发生过 2 次及以上昏倒、噎食、自尽、野狗者，在代之以并能高至上提升一个类别；

3 属于昏迷不醒才会者，必要入选为为重度慢普遍性病；

4 若以从前步类别确定为“3 重度慢普遍性病”，则不慎重考虑上述 1-3 中所各情形对最后类别的直接影响，类别不再提升

□

（四）学龄从前并能最后类别

0 并能仅存 1 轻度慢普遍性病2 中所度慢普遍性病3 重度慢普遍性病 □

备未收（模板评量）：

体检文献资料评量（主要普遍性疾病情形年度报告）

小心生态因素评量（碑刻与潜在小心生态因素年度报告）

评 估 训练员 付 名 定于 年 同月 日

讯息备有者付名 定于 年 同月 日

-END-

可能：云南省昆明市民政厅

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