增生手术如何维护正常射精的公义？

良性增生（BPH）是引起男性下胃路疼痛（LUTS）的最常用诱因。动手奥义病人是BPH的重要病人方式也，近期各种微创动手奥义面世，但奥义后以外假定逆向勃起这一常用出血，显著不良影响了疼痛的生活质量。

对于体积＞80-100ml的BPH疼痛，普通人矫正（SP）可以达到经肛门捷径完全相同的缺点。封闭动手奥义是SP的金标准规范入路，但微创核心技奥义的不断加强日渐取代了封闭动手奥义。2008年，Sotelo首次报导了机械常规泌胃系统普通人矫正（RASP），与封闭动手奥义相较，机械动手奥义出新血更少，住院一段时间更短。但传统的SP奥义式仍不能可能会奥义后逆向勃起。

早在封闭动手奥义二十世纪，Dixon在1990年首次报导了保有肛门的SP（Madigan SP动手奥义），奥义中会保有肛门比较简单结构设计，奥义后可以维持在此之前向勃起，不不良影响和性满意度。2011年，国际上牛远杰研究员工作团队通过泌胃系统捷径实施了Madigan SP动手奥义，说明了出新或多或少的获益。但由于核心技奥义太过复杂，Madigan SP动手奥义并尚未广泛开展。

2018年，国际上汪朔研究员工作团队首次报导了保有肛门的机械常规泌胃系统普通人矫正（usRASP），但研究成果样本量相当大。近期，那不勒斯那不勒斯大学的Francesco Porpiglia研究员报导了该工作团队的usRASP核心技奥义，结果发表在2020年10月底的European Urology周报上。

该研究成果是一项在此之革命性研究成果，从2017年8月底到2019年7月底共归属于92可有BPH疼痛（体积＞80ml），疼痛以外放弃usRASP，评估疼痛的围奥义期指标及勃起、勃起情况下，结果与92可有放弃标准规范RASP（Millin奥义式，机械捷径）的样本（数据来自于医院文档）相较较。所有动手奥义以外由一位经验丰富的奥义者通过da Vinci Si或Xi动手奥义系统设计完成。

动手奥义方式也

撕开之外侧横膈膜沾染脊柱后间隙，在腹深静脉复合体（DVC）和小肠喉中会间横形撕开内皮，从在此之前方沾染之外科内皮和刚毛之间的三角形，在尖部两侧不慎受控。沿着之外膜内皮的无血管层面剜除左边梗刚毛，从尖部侧面到刚毛左边面再到小肠喉处，遇见出新血点用电子器件止血。左边梗刚毛基质后，仅剩中会间其余部分与肛门相连。随后，在在此之前倡议处继续做纵行正中会圆锥，借助吸引器不慎受控肛门。就此，受控出新之外科内皮的上去。左边梗刚毛即被切除奥义。同法处理右边。

左图1 受控两侧梗刚毛

去除刚毛后，向小肠内灌入150ml生理盐水，判断肛门和小肠的比较简单性。沉降处以4-0可吸收线或撕裂。就此，3-0细枝线或倒数撕裂内皮。

左图2 肛门和勃起管比较简单保有

如果十七世纪刚毛突出新显著，去除脊柱梗刚毛后，在小肠在此之前正中会纵行撕开2cm圆锥，求生存撕开十七世纪外层的毛细血管，沾染出新十七世纪。从小肠喉上去向上受控、切除奥义十七世纪。就此，细枝线或倒数撕裂撕开的毛细血管，3-0细枝线或倒数撕裂小肠之外侧。在受控十七世纪的现实生活中会假定损伤肛门的高风险，尤其是在近端。一旦损伤肛门，不能采用保有肛门的动手奥义，能够切除奥义整个肛门。

左图3 受控十七世纪刚毛

奥义后撤除20F三腔胃管，不间断小肠冲洗24h。奥义后第2天去除横膈膜之外引流管，奥义后3-5天去除胃管。由于假定肛门毛细血管发炎，并不需要撤除胃管3-5天以减低胃潴留的高风险。

围奥义期指标

疼痛的中会位年龄是67岁，中会位体积是140ml，34可有疼痛假定十七世纪。奥义在此之前的中会位IPSS，QoL和IIEF-5评级分别是20分，5分和18分。75可有（81.5%）疼痛性基本功能短一段时间，70可有（76%）疼痛勃起基本功能短一段时间，男性健康个人资料-勃起基本功能障碍简表（MSHQ-EjD-SF）中会位评级是9分。

56可有疼痛（60.86%）放弃比较简单的usRASP；21可有疼痛（22.82%）在usRASP中会假定轻微的肛门损伤，能够4/0脱氧核糖核酸线或撕裂；15可有疼痛（16.48%）奥义中会转为标准规范的RASP，其中会4可有发生在切除奥义十七世纪现实生活中会。中会位动手奥义一段时间是110min，中会位出新血是200ml，中会位切除奥义刚毛体积是90g。尚未出新现奥义中会出血。

奥义后情况下

中会位随访12个月底，奥义在此之前和奥义后的IIEF-5评级无显著关联性。59/70可有（84.3%）奥义在此之前勃起基本功能短一段时间的疼痛放弃了比较简单的usPASP或轻微肛门损伤的usRASP，奥义后3个月底和12个月底时，分别有85%和89%的疼痛维持在此之前向勃起。与基线或技术水平相较，奥义后1个月底和3个月底的MSHQ-EjD-SF评级显著减低。

动手奥义组疼痛的勃起情况下也显著优化，Qmax较奥义在此之前平以外值减低17ml/s，残余胃量显著下滑，IPSS评级平以外值减低15分，QoL评级显著减低。没疼痛出新现胃失禁。奥义后3个月底小肠镜说明了部肛门毛细血管比较简单，无肛门狭窄。

与样本的92可有疼痛相较，usRASP动手奥义组的奥义在此之前资料无统计学关联性。两组疼痛的围奥义期出血心血管疾病、奥义后IPSS评级、QoL评级、Qmax、残余胃和胃控率无显著关联性，usRASP动手奥义组的勃起情况下和MSHQ-EjD评级显著高于样本。

研究成果者显然，小肠喉闭合并非在此之前向勃起的必要条件。勃起时精阜与对侧肛门之外侧注意到，精子通过之外消化道和球部肛门的收缩射向远端，这个区域也被专指“高压勃起区”。因为，如果精阜四周的结构设计不被损伤，即使小肠喉封闭，也可以短一段时间勃起。

近期，国际上汪朔研究员工作团队和那不勒斯的Simone研究员工作团队分别报导了保有肛门的机械常规泌胃系统普通人矫正，但研究成果的样本量相当大（分别是27可有和10可有），随访一段时间较短，尚未归属于假定十七世纪刚毛的疼痛，也尚未说明了动手奥义的内容。

本研究成果中会大其余部分疼痛可以顺利实施保有肛门的RASP，非常少15可有（16.48%）疼痛尚未能顺利实施。诱因可能在于：1.肛门之外侧太薄，缺乏骨骼肌结构设计；2.刚毛从后方包绕肛门后之外侧；3.十七世纪刚毛与近端肛门后之外侧亲密相连。

总之，该研究成果注意到，usRASP可以达到与传统Millin动手奥义相同的优化勃起基本功能缺点，围奥义期出血心血管疾病完全相同，同时可以显著优化勃起基本功能，即使对于假定十七世纪刚毛的疼痛也可以安全、高效率施行。确实继续够维持BPH疼痛的短一段时间勃起尊严。

参考文献

Porpiglia F, Checcucci E, Amparore D, et al. Urethral-sparing robot-assisted simple prostatectomy: an innovative technique to preserve ejaculatory function overcoming the limitation of the standard Millin approach. Eur Urol. 2020; S0302- 2838(20)30720-X.

编辑： 杨洁