针对肾损伤及骨量减少的青年高血压，TAF 更安全

一、发生率讲解

症状黄某，男性，28 岁，主因「发现非典型标志物阴性 10 尚在，尿黄 1 周」于 2019-6-2 收益院。

症状于 2008 年查体发现非典型标志物阴性，HBsAg、HBeAg、HBcAb 阴性，间断复查肝功基本正；也，未针对非典型抗病毒化疗。2019.5.12 大量饮后自觉尿黄，后于外院查体发现肝功明显异；也，ALT: 687 U/L，AST: 355 U/L，TBIL: 23.2 μmol/L，ALB: 42.5 g/L，GGT: 135.9 U/L，ALP: 69 U/L，HBsAg、HBeAg 阴性，HBV DNA: 1.74×108 IU/ml（肌酸酐＜100 IU/ml），为进一步就医入我院。症状既往体健，喜欢冷饮，偶有过量，1-2 支/天，饮 3 年，折合酒精含铁约 43 g/天。父亲非典型标志物阴性，现在口服恩替卡韦抗病毒化疗，双亲体健，哥哥非典型标志物阴性，诊断为活动性白血病，爷爷 70 岁因肺癌去世。查体：身高 170 cm，体重 71 kg，BMI: 25 kg/m2 ， 神志清楚，可见肝掌，可见蜘蛛痣。心肺实为及明显异；也。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下均未退缩，双下肢不肿。腰围 84 cm。

入院诊断：病毒肝病甲类慢性中的度，酒精肝病

二、就医过程

入院后检查结果：

ALT: 1684 U/L，AST: 883 U/L，TBIL: 31.1 μmol/L，ALB: 47.9 g/L，GGT: 204 U/L，ALP: 84 U/L，CHE: 5718 U/L，GLU: 4.7 mmol/L，K: 4.32 mmol/L，Ca: 2.07 mmol/L，P: 1.4 mmol/L，β2 微葡萄糖（β2-MG）: 6.8 mg/L(下限 1-2.3 mg/L)，Cr: 72 μmol/l，UA: 296 μmol/L，eGFR: 120.61 ml/min。甲状腺功用正；也，HBsAg: 16653 IU/ml，HBeAg: 1061 S/CO，HBV DNA: 5.96×107 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml），尿中的性噬小板明胶酶系统性脂质运载细胞内小于 50 ng/ml，痕密度高亮痕其会，T: -2.2，Z: -1.5，腹部超声：胆囊息肉，泌尿系超声：稍大，钠化，胃镜及超声内镜未见食管胃底静脉曲张，予以诊断病毒肝病甲类慢性中的度，因症状实际上早期肾损伤及痕其会，故选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗 HBV，联合补钠等化疗后 2 周（2019.6.19）复查 ALT: 20 U/L，AST: 21 U/L，TBIL: 16.1 μmol/L，ALB: 39.2 g/L，GGT: 165 U/L，ALP: 55 U/L，CHE: 5447 U/L，Ca: 2.15 mmol/L，P: 1.43 mmol/L，β2-MG: 3.5 mg/L，Cr: 78 μmol/l，HBsAg: 4492.77 IU/ml，HBeAg: 447.32 S/CO，HBV DNA: 3.30×104 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml），抗病毒化疗 4 月后（2019.10.5）复查肝功正；也，ALT: 16 U/L，AST: 24 U/L，TBIL: 10.1 μmol/L，ALB: 47.2 g/L，GGT: 46 U/L，ALP: 59 U/L，CHE: 6680 U/L，Ca: 2.4 mmol/L，P: 1.25 mmol/L，β2-MG: 2.9 mg/L，Cr: 77 μmol/l，HBsAg: 1280 IU/ml，HBeAg: 116 S/CO，HBV DNA: ＜20 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml）。

发生率分析：症状青年男性，非典型病简史长，有大量饮简史，实则喜欢冷饮，入院后查噬钠提高、β2-MG 消退，实际上肾脏损伤，痕密度 T: -2.2，大于年轻身体健康成年人的 T 值（正；也为-1 至 3），实际上痕其会，且症状有及白血病家族简史，故用上 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒。化疗 2 周后，复查非典型表面抗原及 e 抗原、HBV DNA 均有小幅度回升，肝功明显变差，化疗 4 月后非典型病毒所只需的话不错，HBV DNA 转阴，生化学所只需的话不错，肝功恢复正；也，噬钠、噬砷及肌酐正；也，β2-MG 变差。

三、专家点评

本例特点：β2-MG 消退高亮肾滤过功用受损，在评估肾滤过功用上，噬β2-MG 消退比噬肌酐更速度快，β2-MG 消退会较早噬肌酐的消退。痕质疏松的危险因素很多，如年老、耐心活动过少、大量饮、钠和抗氧化剂 D 摄入太少等，同时过量饮水冷饮会提高痕折的风险。症状有非典型、白血病、家族简史，同时会有过量、大量饮、喜欢冷饮、民族运动少等痕质疏松高危因素，实际上低噬钠、β2-MG 消退等肾脏早期损伤及痕其会等情况，故加用 TAF 丙酚替诺福韦抗非典型病毒，并予以补钠、有赖于方式等对症化疗，化疗后非典型病毒学、生化学所只需的话不错，肝功、噬钠恢复正；也，噬砷正；也，β2-MG 变差，高亮 TAF 丙酚替诺福韦肾脏及痕安全性不错。症状应用 TAF 丙酚替诺福韦及戒除时间尚短，同时只需进一步戒烟、避免冷饮、加强民族运动，有赖于方式，密切检测非典型病毒及就医功用、噬钠砷、痕密度等指标变动。

四、总结

慢性HIV抗病毒化疗的一线口服处方为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、ETV。其中的，即使是核苷类处方初治的症状，ETV 亦实际上一定程度HIV率，而截至现在，TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 未有HIV报道。ETV 主要由肾脏排泄，在肌酐低水平＜50 ml/min 所只需优化处方施打，在肾损伤症状中的，可能发生危险性反应的破坏性更高，老人症状；也新设肾功用回升，只需检测肾功用变动，优化处方施打。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述人群中的不必优化处方施打。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子输送细胞内（OAT）的底物，无 OAT 依懒性细胞危险性，不会在肾细胞中的填充，比起靶向甲状腺，噬浆半衰期极短，稳定性更好，因此对痕盆和肾脏的安全性更比起 TDF。有分析显示 TDF 能够游离机体本身产生γ生长因子，可进一步提高发生几率，作为 TDF 的前体 TAF 丙酚替诺福韦，两者均为核苷酸逆转录酶抑制剂，亦有类似优势，且现在尚在顺利进行的有些分析高亮 TAF 丙酚替诺福韦肝癌发生率大于 TDF。对类似于本例症状那样化疗前已实际上痕盆高危因素及早期肾脏损伤、家族简史，TAF 丙酚替诺福韦仍是抗 HBV 化疗的用上处方。

编辑： 郑恺迪